1.申請表1份。
2.近一年度所得及財產資料(低收入戶、中低收入戶、領取本市弱勢家庭兒童及少年緊急生活扶助之兒少免附)。
3.醫療診斷證明書(應載明入院及出院日期;另指定藥品材料費應經醫師診斷證明係因該使用藥品及材料有其必要性與不可替代性;指定病房費應經醫師診斷證明係因特殊原因,或因住院期間因該醫療院所無健保床,故非自願性住非健保床)。
4.最近6個月內醫療費用收據正本(或以醫院收費通知單申請辦理直接撥付院)。
5.申請人指定帳戶之存摺封面影本1份。
6.其他相關證明文件1份(如:低收入戶、中低收入戶證明、重大傷病證明、社工員評估報告等)。