服義務役致身心障礙人員購置輔具費用補助申請書

申請人姓名		國民身分證 統一編號										
出生日期	民國 年 月 日	聯絡電話	（住家） （手機）
戶籍地址	□□□--□□	通訊地址	□同戶籍地址□不同戶籍地址：
申請補助 輔具項目	
受委託人 基本資料	姓名		與申請人關係	

國民身分證 統一編號		電話	
代申請委託(授權)書 委託人(申請者)： (簽名或蓋章)不克前往公所辦理本項補助申請 委託(授權)受委託人： (簽名或蓋章)代為【送件申請】【填寫申請書及簽名或蓋章】，如有糾紛，概由委託人與受委託人自行議處；如因虛報不實而查獲者，雙方並負相關法律責任。
應備 文件	□1.服義務役期間因作戰、因公、因病或意外致身心障礙相關證明文件影本。 □2.直轄市、縣(市)政府或鄉(鎮、市、區)公所核准補助購置輔具函影本。 □3.購買輔具之相關證明文件影本。 □4.領據正本。 □5.身心障礙人員之金融機構存簿封面影本。
注意 事項	1.以詐術或其他不法行為申請或領取補助者，本部將不予補助，已補助者應撤銷核定結果函，並追繳已領之補助。涉及刑責者移送司法機關辦理。 2.本人（受託人）已詳閱本表並確實填寫（提供）上述資料無誤，如有不實，除撤銷本補助外， 已撥付之款項應全數繳回，如涉及不法者，依法辦理。
本人簽名或蓋章： 申 請 日 期： 年 月 日
以下由戶籍地鄉(鎮、市、區)公所填寫
初審 意見	文件備齊： □符合規定 □不符合規定：

文件未備齊：□退申請人補件。
核章	承辦人	單位主管	機關首長

以下由戶籍地直轄市、縣(市)政府填寫
複審 意見	文件備齊： □符合規定 □不符合規定：

文件未備齊：□退鄉(鎮、市、區)公所補件。
核章	承辦人	單位主管	機關首長

以下由內政部填寫
核定 結果	文件備齊： □符合規定 □不符合規定：

文件未備齊：□退直轄市、縣(市)政府補件。

核定補助輔具項目:	核定補助金額：
核章	承辦人	單位主管	機關首長

台北市 區身心障礙者生活輔助器具補助申請表

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2024-07-11T05:57:00Z

羅巧瑞