表16

臺北市攤販集中場市集精進計畫-特色攤位改造
查驗申請書

□查驗□核銷 填寫日期: 年 月 日

基 本 資 料	攤位名稱/攤號	

申請人	

身分證字號	

電話	(攤位) (手機)

通訊地址	
查 驗 文 件	項目	檢 附 資 料

是	否

1.查驗申請書	□	□

2.攤位照片(改造前、中、後)	□	□
購 置 項 目	□ (價格 元) □ (價格 元) □ (價格 元) □ (價格 元) □ (價格 元) □ (價格 元) □ (價格 元) □ (價格 元) □ (價格 元)	購置金額總計： 元 實際補助金額總計： 元 (每攤補助上限80%且不超過20萬元)
申請期限：執行完成後向臺北市市場處送件申請查驗，每逾期1日扣補助額度1%，至補助款扣完為止，當年11月30日前送件申請核銷，逾時視為放棄申請。
申請人簽名：

初 審審查結果 果	(以下欄位請勿填寫) 1.各項申請文件檢附： □完整 □不完整，原因 。 2.各項申請文件填具： □符合計畫規定。 □部分符合計畫規定，原因： 。 □不符合計畫規定，原因： 。 3.經費是否核實核銷於建立特色攤所購置之設施設備及勞務： □是、□否。 4.補助金額： □建議同意補助：新臺幣 元整 □建議不同意，原因： 。 管理員： 審查日期： 年 月 日

註：

申請人保證所提文件真實無誤，如經查有隱匿、虛偽造假等不實情事，本處得撤銷或廢止申請人補助資格，追回全部或一部補助款。另受補助人經本處通知限期繳回補助款，逾期未繳回者，依法移送強制執行。

本表得依實際情形修改、擴充或刪減。

補助對象屬公職人員利益衝突迴避法所稱公職人員或關係人者，請填寫公職人員及關係人身分關係揭露表(非屬則免填)。

說明:攤位照片(改造前彩色照片)
照片 黏貼處
說明:攤位照片(改造中彩色照片)
照片 黏貼處
說明:攤位照片(改造後彩色照片)	
	照片 黏貼處

表17

同 意 書

本人 為臺北市 自理組織會員，攤名(或攤號)為 ，同意配合該臨時攤販集中場自理組織向市場處申請「臺北市攤販集中場市集精進計畫-特色攤位改造」補助金購買設施、設備或勞務，願遵守下列事項，若有虛報不實，同意貴處依行政程序法第123條廢止補助，償還請領款項，恐口說無憑，特立此約。

經補助購買設施、設備或勞務，願確實遵守不得有未購置而以他人或計畫施行前已購買之設備或勞務替代，或購置後有私下轉讓、移作他用等不當行為或有不實之情事，或不得有申請補助標的相同之情事，或未善盡確實使用及維護管理受補助項目之責任，若有違反時，願隨時無條件繳回全額補助經費，且不得以任何理由提出要求或異議。

申請補助購買設施、設備或勞務，願遵守市場處所訂之申請、審查、核銷查證等規定。

此致 臺北市市場處

攤販： (請簽名及蓋章)

地址：

聯絡電話： 手機：

中 華 民 國 年 月 日

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2025-03-13T07:51:00Z

劉又瑋