申請送件檢核表

協同辦理義民祭典補助案申請送件檢核表

提醒您!

確已檢具 則請打勾	確認事項
	送件日期符合申請規定
請檢視下列表件是否齊全 【如下資料,請檢附紙本各1份，*附件1-6請併檢附電子檔】
	1.申請表（附件1）
	2.團體資料表（附件2）
	3.支出預算明細表（附件3）
	4.立案或登記證明文件（請檢附“ 換發過有效“之證書影本）
	5.組織章程
	6.計畫書（附件4）
	7.其他（附件5）
	8.公職人員及關係人身分關係揭露表（附件6）（公職人員利益衝突迴避法所稱公職人員及關係人請參照本表說明，非屬公職人員或關係人者免填）

為了使申請作業順利進行，申請書寄出前，請再做最後確認，如有疑問，可先洽本會業務承辦人廖小姐詢問，電話02-27026141分機226。

臺北市政府客家事務委員會

「113年度補助民間團體協同辦理義民祭典等系列活動計畫」

申請書

計畫名稱：

申請者： (團體請填立案登記名稱全銜)

申請日期：中華民國 年 月 日

附件1
臺北市政府客家事務委員會補助民間團體協同辦理義民祭典

申請表

一、申請計畫名稱： 申請日期：民國 年 月 日
1.申請單位：(團體、法人組織名稱)	2.負責人：職稱姓名
3.申請案聯絡人：	電話/手機：	傳真：
二、經費預算（請用阿拉伯數字填寫；金額以新臺幣計）
收 入	1.申請本會補助金額：	＄

2.自籌經費	＄

□申請其他政府機關補助金額明細： （含提出申請中之案件）	機 關名稱	申請金額	申請日期	申請結果

	＄		

	＄		

□其他自籌款項	＄		

3.計畫總經費（收入1+2）	＄		
支出	4.計畫總預算：	＄
三、是否向參與者收費？ □是 □否	四、（1）預期參與人次： 人次 （2）預計工作人員： 人
五、相關附件資料名稱： （一）立案或登記證明文件 （二）組織章程 （三）其他： 六、其他備註事項：
（申請單位印鑑章）
（負責人簽章）

附件2
臺北市政府客家事務委員會補助民間團體協同辦理義民祭典

團體資料表

1.團體名稱：	2.立案日期：民國 年 月 日
3.立案字號：	4.統一編號：	
5.負責人：職稱姓名	電話/手機：	傳真：
6.立案地址：□□□□□□郵遞區號 市 (縣) 區(鄉、鎮、市) 里(村) 路(街) 段 巷 弄 號 樓之
7.連絡地址：□□□□□□郵遞區號 E-mail：
8.團體簡介：（限150字）
9.列舉3項近3年重要活動紀錄：
活 動 名 稱	時 間	地 點
10.組織人員名冊編制：全職___人，兼職___人，會(團)員___人，志工___人，合計__ 人 全職人員名冊：（請列出理事長、理監事、常務監事、總幹事等名單）
姓名	職稱	姓名	職稱

附件3
臺北市政府客家事務委員會補助民間團體協同辦理義民祭典計畫

支出預算明細表（範例）

預算項目	預算細目	數量	單價	金額	預算內容說明
一、交通費（請以實際支出經費填寫各項明細）
	貨車租用				
	遊覽車租用				
	小計				
二、人事費	
	演出費				
	工作費				
	小計				
三、陣頭表演費
四、
五、
六、
合計		

註：如本表不敷使用，請自行增列。

附件4

臺北市政府客家事務委員會補助民間團體協同辦理義民祭典

計畫書

計畫名稱：
計畫目的：
計畫日期/起迄日期：
計畫辦理地點、參加人次：
計畫內容：
實施方法(含帶動後生青年參與、推動性別平等之事項內容，如參與本計畫人數之性別統計等)：

附件5

其他（如有申請表演費，則表演團體背景、經歷及演出介紹、參演人數及特色等背景介紹等為必填，另得檢附歷年演出活動彩色照片、證明等）

附件6-公職人員及關係人身分關係揭露表

「補助民間團體協同辦理義民祭典等系列活動計畫」

公職人員及關係人身分關係揭露表

※交易或補助對象屬公職人員或關係人者，請填寫此表。非屬公職人員或關係人者，免填此表。

表1：

參與交易或補助案件名稱：	案號： （無案號者免填）
本案補助或交易對象係公職人員或其關係人：
□公職人員本人（勾選此項者，無需填寫表2） 姓名：服務機關團體：職稱：
□公職人員之關係人（勾選此項者，請繼續填寫表2）

表2：

公職人員：姓名：服務機關團體：職稱：
關係人 關係人（自然人）：姓名 關係人（營利事業、非營利之法人或非法人團體）： 名稱統一編號代表人或管理人姓名
	關係人與公職人員間係第3條第1項各款之關係
□第1款	公職人員之配偶或共同生活之家屬
□第2款	公職人員之二親等以內親屬	稱謂：
□第3款	公職人員或其配偶信託財產之受託人	受託人名稱：
□第4款 （請填寫abc欄位）	a.請勾選關係人係屬下列何者： □營利事業 □非營利法人 □非法人團體	b.請勾選係以下何者擔任職務： □公職人員本人 □公職人員之配偶或共同生活之家屬。姓名： □公職人員二親等以內親屬。 親屬稱謂：(填寫稱謂例如：兒媳、女婿、兄嫂、弟媳、連襟、妯娌) 姓名：	c.請勾選擔任職務名稱： □負責人 □董事 □獨立董事 □監察人 □經理人 □相類似職務：
□第5款	經公職人員進用之機要人員	機要人員之服務機關： 職稱：
□第6款	各級民意代表之助理	助理之服務機關： 職稱：

填表人簽名或蓋章：

（填表人屬營利事業、非營利之法人或非法人團體者，請一併由該「事業法人團體」及「負責人」蓋章）

備註：

填表日期： 年 月 日

此致機關：

※填表說明：

1.請先填寫表1，選擇補助或交易對象係公職人員或關係人。

2.補助或交易對象係公職人員本人者，無須填表2；補助或交易對象為公職人員之關係人者，則須填寫表2。

3.表2請填寫公職人員及關係人之基本資料，並選擇填寫關係人與公職人員間屬第3條第1項各款之關係。

4.有其他記載事項請填於備註。

5.請填寫參與交易或補助案件名稱，填表人即公職人員或關係人請於簽名欄位簽名或蓋章，並填寫填表日期。

※相關法條：

公職人員利益衝突迴避法

第2條

本法所稱公職人員，其範圍如下：

一、總統、副總統。

二、各級政府機關（構）、公營事業總、分支機構之首長、副首長、幕僚長、副幕僚長與該等職務之人。

三、政務人員。

四、各級公立學校、軍警院校、矯正學校校長、副校長；其設有附屬機構者，該機構之首長、副首長。

五、各級民意機關之民意代表。

六、代表政府或公股出任其出資、捐助之私法人之董事、監察人與該等職務之人。

七、公法人之董事、監察人、首長、執行長與該等職務之人。

八、政府捐助之財團法人之董事長、執行長、秘書長與該等職務之人。

九、法官、檢察官、戰時軍法官、行政執行官、司法事務官及檢察事務官。

十、各級軍事機關（構）及部隊上校編階以上之主官、副主官。

十一、其他各級政府機關（構）、公營事業機構、各級公立學校、軍警院校、矯正學校及附屬機構辦理工務、建築管理、城鄉計畫、政風、會計、審計、採購業務之主管人員。

十二、其他職務性質特殊，經行政院會同主管府、院核定適用本法之人員。

依法代理執行前項公職人員職務之人員，於執行該職務期間亦屬本法之公職人員。

第3條

本法所定公職人員之關係人，其範圍如下：

一、公職人員之配偶或共同生活之家屬。

二、公職人員之二親等以內親屬。

三、公職人員或其配偶信託財產之受託人。但依法辦理強制信託時，不在此限。

四、公職人員、第一款與第二款所列人員擔任負責人、董事、獨立董事、監察人、經理人或相類似職務之營利事業、非營利之法人及非法人團體。但屬政府或公股指派、遴聘代表或由政府聘任者，不包括之。

五、經公職人員進用之機要人員。

六、各級民意代表之助理。

前項第六款所稱之助理指各級民意代表之公費助理、其加入助理工會之助理及其他受其指揮監督之助理。

第14條

公職人員或其關係人，不得與公職人員服務或受其監督之機關團體為補助、買賣、租賃、承攬或其他具有對價之交易行為。但有下列情形之一者，不在此限：

一、依政府採購法以公告程序或同法第一百零五條辦理之採購。

二、依法令規定經由公平競爭方式，以公告程序辦理之採購、標售、標租或招標設定用益物權。

三、基於法定身分依法令規定申請之補助；或對公職人員之關係人依法令規定以公開公平方式辦理之補助，或禁止其補助反不利於公共利益且經補助法令主管機關核定同意之補助。

四、交易標的為公職人員服務或受其監督之機關團體所提供，並以公定價格交易。

五、公營事業機構執行國家建設、公共政策或為公益用途申請承租、承購、委託經營、改良利用國有非公用不動產。

六、一定金額以下之補助及交易。

公職人員或其關係人與公職人員服務之機關團體或受其監督之機關團體為前項但書第一款至第三款補助或交易行為前，應主動於申請或投標文件內據實表明其身分關係；於補助或交易行為成立後，該機關團體應連同其身分關係主動公開之。但屬前項但書第三款基於法定身分依法令規定申請之補助者，不在此限。

前項公開應利用電信網路或其他方式供公眾線上查詢。

第一項但書第六款之一定金額，由行政院會同監察院定之。

第18條

違反第十四條第一項規定者，依下列規定處罰：

一、交易或補助金額未達新臺幣十萬元者，處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。

二、交易或補助金額新臺幣十萬元以上未達一百萬元者，處新臺幣六萬元以上五十萬元以下罰鍰。

三、交易或補助金額新臺幣一百萬元以上未達一千萬元者，處新臺幣六十萬元以上五百萬元以下罰鍰。

四、交易或補助金額新臺幣一千萬元以上者，處新臺幣六百萬元以上該交易金額以下罰鍰。

前項交易金額依契約所明定或可得確定之價格定之。但結算後之金額高於該價格者，依結算金額。

違反第十四條第二項規定者，處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰，並得按次處罰。

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臺北市政府客家事務委員會

USER

2024-06-03T03:40:00Z

廖淑惠