附件7-核銷檢核表

臺北市政府客家事務委員會

補助民間團體

協同辦理義民祭典核銷檢核表

領據

銀行帳號影印本

支出單據

所得有無登錄或附扣繳憑單/稅單

成果報告書（格式如附件）

總經費收支報告表

全案支用經費明細表

計畫成效表

活動成果紀實

【以上資料及成果報告請檢附正本及電子檔各1份】

附件7-1成果報告書封面

臺北市政府客家事務委員會

補助民間團體協同辦理義民祭典

成果報告書（封面）

填表團體：

填表日期：中華民國 年 月 日

附件7-2成果報告書

臺北市政府客家事務委員會 補助民間團體協同辦理義民祭典成果報告書
計畫名稱	
申請者	
聯絡人		電話		傳真	
實施期間	實施地點	活動參與或觀賞人次
民國 年 月 日		共人次(男： 人次 / 女： 人次)
預算收入		補助款金額 （客委會）		百分比%
實際收入		補助款金額 （ｏｏｏ）		百分比%
預算支出		補助款金額 （ｏｏｏ）		百分比%
實際支出		自籌經費		百分比%
務必詳細填寫/檢附下列附表，連同領據及各項支出單據一併送本會辦理核銷。（領據及黏貼憑證用紙格式如附）： 附表一：總經費收支報告書 二、附表二：全案支用經費明細表 三、附表三：計畫成效表(含活動成果紀實) 四、附表四：附件黏貼表
申請單位印鑑章或申請人簽章：
	●附件：（請勾選） 電子檔 其他附件

附件7-3總經費收支報告書（含其他機關或團體收入）

總經費收支報告書

經費來源／收入	實際支出
來源	金額	項目	內容	金額
臺北市政府客家事務委員會				

其他政府機關補助金額明細 （單位名稱 ）				

合計	$		合計	$

註：如本表不敷使用，請自行增列。受捐助之團體，如接受二個以上政府機關補助者，應列明各機關補助項目及金額。

附件7-4全案支用經費明細表

全案支用經費明細表

預算項目	預算支出	實際支出	結餘溢 支金額	差異說明

數量	單價	金額	數量	單價	金額

	合計	＄	合計	＄	＄	

計畫名稱: 單位：新臺幣 元

備註：本表經費「項目」、「預算支出」之數量、單價及金額，請與申請計畫書一致，並逐項列出。如本表不敷使用，請自行增列。

附件7-5計畫成效表

計畫成效表

一、活動執行情形 活動時間： 地點： 參加人數及人次： 人； 人次 參與本計畫之性別統計：男性人； 人次 女性 人； 人次
二、計畫實施效益、特色及影響(如社團邀請後生青年參與的特色、效益等)
三、社會或媒體之反應或評價(如參與活動之原鄉鄉親、後生青年回饋或評價、推動性別平等的反應或評價等)
四、綜合檢討或改進建議

活動成果紀實

【請檢附彩色照片至少4~6張及說明，照片須能充分展現計畫內容、活動執行情形、參與人數及補助項目等。】

（說明）	（說明）
（說明）	（說明）
（說明）	（說明）

附件7-6黏貼憑證用紙

（申請單位名稱）

黏 貼 憑 證 用 紙

憑證編號	經費項目	金 額	用途說明

拾	萬	千	百	十	元	
負責人	會計	經 手 人

請購日期： 年 月 日

◎	◎	品名	規格及 特色	請購 數量	單位	單價	預計金額	備註	商 號
表	每張										地
格	憑證										址
請	限貼										：
自	同項										
行	目之										
影	發票										
印	收據										
A4											
紙											

附件7-7領據

領據

茲收到臺北市政府客家事務委員會補助辦理 (案件名稱) 共計新臺幣____萬____仟____佰____拾____元，業經收訖立據為憑。 此致 臺北市政府客家事務委員會 具領單位： ﹙簽章﹚ 統一編號： 地址： 負責人： ﹙簽章﹚ 身分證字號： 戶籍住址： 經手人： ﹙簽章﹚ 身分證字號： 中 華 民 國 年 月 日

〔請詳填以下資料，以利歸檔及撥款〕

聯絡人姓名： 聯絡人電話：

聯絡人地址：

【撥款帳戶資料】＜為免錯誤請註明分行、分社、支庫或辦事處之詳細名稱＞

金融機構（含分行、社、庫、處）名稱：

金融機構代號（3碼）：

戶名：

帳號：

請將撥款帳戶存摺影本附於后

附件7-8支領收據

（ ）支領收據 年 月 日 領

姓名		身分證 字號		聯絡 電話	
戶籍地址	市(縣) 區(鄉鎮市)里(村) 鄰 路(街) 巷 弄 號 樓之
領款事由： 給付金額：新臺幣 元 扣繳1.91%補充保費：新臺幣 元 實領金額：新臺幣 元 領款人簽章：

已登錄所得： （社團或法人蓋章）

註：除依二代健保規定特定對象免扣取健保補充保險費、同時檢具相關證明文件者外，給付總額超過20,000元(含)以上一律先扣繳1.91%補充保險費。

(本表由本會填寫，申請補助單位免填。)

附件8-督導及考核紀錄表

臺北市政府客家事務委員會補助民間團體協同辦理義民祭典計畫

督導及考核紀錄表

考核時間	113年 月 日	考核紀錄人員	
團體名稱	
計畫名稱		核定補助金額	
計畫執行情形	績效衡量指標	特優	優	良	可	差	備註

活動內容依計畫執行						

活動內容之祭典特色						

配合、發揮或豐富本年度義民祭內容						

團體成員參與程度或比例						
效益及成果分析	對弘揚客家民俗信仰與文化之助益						

經費運用情形						

報告書內容及品質						

報告書繳交	□如期繳交 □遲天繳交 □未繳交
衡量等級	□特優（建議可調升補助額度，經費額度建議： ） □優 □良 □可（建議可調降補助額度，經費額度建議： ） □差
特色及建議事項

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臺北市政府客家事務委員會

USER

2024-06-03T03:41:00Z

廖淑惠