領 據 （11311版）

茲向臺北市家庭暴力暨性侵害防治中心領取
□驗傷醫療費用
□心理復健費用
□安置住宿費用（家暴被害人）
□特約旅宿業緊急庇護費用（性侵害被害人）
□訴訟費用及律師費用
□必要/緊急生活費用 □1.一次性撥付 □2.分 期撥付。 年 月撥付第1期，後續按月撥付。）
共新臺幣 萬 仟 佰 拾 元整
領款人（被害人）簽章：
身分證字號（或居留證號）：
匯款帳戶資訊如下（須與申請時所檢附之文件一致）
戶名：
金融機構名稱（局號/帳號）：
中 華 民 國 年 月 日
【以上欄位資訊如非被害人本人填寫者，請續填本欄】
申請人姓名：	與被害人關係：
聯絡電話：	服務單位/職稱： (如為法定代理人則免填)

（被害人個人專用）

張如萱

2024-11-15T10:44:00Z

沈欣穎