區域___________ 編號 — 臺北市政府原住民族事務委員會都市原住民家庭租屋補貼申請書

本人 向臺北市政府原住民族事務委員會申請租金補貼，已詳閲並願遵守下列事項：

提供確實有租賃事實之房租契約影本，並確認契約內容填寫無誤，包含承租所在地、租賃期限、立契約人及簽名蓋章等，如有資料不全或不實者，同意本會予以退件。

本人已知悉本案申請相關資料將提送國稅局及稅捐稽徵處等稅務機關辦理課徵稅務事宜。

本人如違反所定補助條件，將主動告知受理區公所，並自終止之日起停止接受補助，溢領者應繳還已領取之租屋補助金額。經通知限期繳回，逾期不繳回者，依法移送強制執行。

本人及家庭成員皆未重復領取當年度同性質租金補貼，若有重複請領者，同意將已領補助款全數繳還。

本人非向直系親屬承租住宅，該住宅所有權人亦非本人之直系親屬。(直系親屬包括直系血親與直系姻親)

若有其他偽造、變造文書之情形者，同意無條件撤銷補助權利，並願接受法律制裁。

如因原租約到期、中斷或租賃地址有變更，將於異動事項發生後一個月內（異動事項發生於12月份者，應於12月20日前）檢附新租賃契約及合法房屋證明至受理申請之區公所，臺北市政府原住民族事務委員會不另行通知，逾期未補正，視為本人同意放棄且喪失異動事項後補貼資格。

本人同意臺北市政府原住民族事務委員會不定時派員至租屋處稽察租屋事實。

申請人簽名或蓋章： 申請日期： 年 月 日

□因不克前往辦理貴會「都市原住民家庭租屋補貼」租金補貼，特委託代為申請。

受託人簽名或蓋章： 與委託人關係：

受託人國民身分證統一編號：

聯絡電話：

□檢具文件：受託人身分證正反面影本

	申請人基本資料	
	姓 名		性別	□男□女	出生年月日	民國 年 月 日	電話	日:____________ 夜：___________	

身分證 字 號											戶籍 地址	區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓	

族 別		遷入本市時間		租賃 地址	區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 房/室	

承 租 期 間	自 年 月 日至 年 月 日 自 年 月 日至 年 月 日	國宅/ 社宅		

承租房屋坪數	1. 2.	房屋租金	1. 2.	押金	1. 2.	

出租人 (必填)	姓名	1. 2.. □本府都市發展局	地址	1. 2.

身分證號字號 (或統編)	1. 2.	電話	1. 2.	

房屋所有權人 （必填）	姓名	1. 2. □本府都市發展局	所有權人地址	1. 2.	

身分證號字號 (或統編)	1. 2.	建物主要用途	□住宅 □空白或非位於工業區或丁種建築用地之建物，檢附房屋稅單或稅捐單位證明 □不符合前項規定，須提出合法房屋證明	

當年度本人或家庭成員 領取本市租屋補助情形	□有,領取補助為 □原民會□都發局□社會局□300億元中央擴大租金補貼 □包租代管(代租代管) □其他	□無

	家庭居住人口聲明	因□居住地無法設藉□失聯□居住安療養護中心 □其他 之原因致無法提供戶內旁系血親 之資料，實際上並無共同居住和生活之事實，應不列入同一戶籍共同生活之旁系血親，其所言皆屬實，口說無憑，特此聲明。 聲明人簽名或蓋章：	
	租金補貼撥入指定人之郵局帳戶 （使用申請人帳戶者，免填）	□申請人因□債務關係遭強制執行□其他因素， 致郵局/銀行帳戶無法使用，故核定後本人同意租金補貼款項匯入(姓名: )（身證字號： ）於 郵局所立局號/銀行: 帳號: ），嗣後如有任何糾紛概由本人自行負責，與貴會無關，特立此切結為憑。 □檢具文件：受款人身分證正反面影本 申請人簽名或蓋章：	
（申請人填寫）	區公所審核項目（申請人勿填）
全家總人口	序	姓名	稱謂	族別	年齡	收入	合計結果	備註

1						＝ （總收入）	

2					

3					

4						÷ （總人口數）	

5					

6					

7						= （每人每月平均）	

8					

審查結果	□同意補助
□一般戶	A.每月補助 元整。 B.補助合計 月。 C.補助總額 元整。(A*B) D.第一期核撥 元整。 E.第二期核撥 元整。
□低收入戶家庭或單親家庭扶養未成年（18歲以下）子女。

□國宅戶 □公宅戶（優減租金新台幣 元）

□家庭成員計_______人。	□不同意 原因:
區公所審查人簽章： 核定日期： / /

檢附文件及申請條件之查核(政府審核欄申請人免填)	區公所審核

已檢附	需補件
1.近四個月戶籍謄本影本(含配偶)，記事勿省略。		
2.符合經濟或社會弱勢者證明文件、其他特殊身分證明文件 份 （不符合者免附）。（例：低收入戶、中低收入、身障證明……）		
3.租賃契約影本、正本(查驗後歸還)、租賃住宅基本水準切結書		
4.租賃住宅之建物所有權狀影本、建築物使用執照影本或合法房屋證明（無法提供上開文件者，應提供建號或門牌資料）。		
5.申請人之郵局/銀行存摺封面影本（註：務必提供銀行分行代碼）。		
6.最新年度之全戶綜合所得、財產歸戶清單相關證明資料		
7.其他相關證明文件（學生證、死亡證明、其他收入證明、失蹤報案單、在監服刑證明、合法房屋證明等）		
申請及補助條件	符合	不符合
1.年滿18歲且設籍並實際居住本市滿4個月以上之原住民。		
2.每人每月收入未超過當年度本市最低生活標準3.5倍。（113年度68,772元）		
3.於臺北市、新北市、基隆市內無自有住宅，或無借住公有住宅、宿舍或本 市平價住宅者。		
4.建物用途登記含有「住」、「住宅」、「農舍」、「套房」、「公寓」或「宿舍」 字樣。		
5.依房屋稅單或稅捐單位證明文件所載住家用稅率課徵房屋稅		
6.房租契約影本(須與正本相符)確實載明立契約人資料、居住範圍（坪數）、期間、租金、押金、承租人及出租人身份證字號、連絡電話。		
＊申請人相關資料，查驗無誤。（ ）區公所審查人簽章：

陳靜瑩

2024-07-09T09:41:00Z

王韻晴